Montagsinterview: Anja Bandi


Foto: Dominik Plüss
Foto: Dominik Plüss

Was haben Sie mit dem Tod zu tun?


Als Leiterin Friedhöfe Basel bin ich für das Bestattungswesen im Kanton Basel-Stadt zuständig und somit unter anderem auch für den grössten Friedhof der Schweiz verantwortlich.

 

Wie sind Sie zu diesem Thema gekommen?

 

Diese Stelle war ausgeschrieben. Als ich das Inserat gelesen habe, hat es mich aufgrund des Anforderungsprofils sofort angesprochen, aber ich konnte mir in Bezug auf die Arbeiten nur bedingt etwas drunter vorstellen. Darum habe ich zuerst einmal eine Nacht darüber geschlafen und mich danach mit meinem Partner über diese Stelle unterhalten. Heute kann ich versichern, dass es eine unglaublich interessante und vielseitige Aufgabe ist, die ich wirklich mit Herzblut ausführe.


Was macht der Tod mit Ihrem Leben?


So komisch es klingt, aber der bewusste Umgang mit dem Tod hat mich dem Leben viel näher gebracht. Ich lebe viel bewusster, nehme viele Dinge nicht mehr als selbstverständlich und genieße das Leben noch mehr als früher. Zudem habe ich die Scheu und die Angst vor dem Tod an sich verloren. Auch spreche ich viel öfters im Bekanntenkreis über den Tod und bin zwischenzeitlich überzeugt, dass unsere Gesellschaft das unbedingt mehr machen sollte. Denn wenn uns eines absolut vereint, ohne Wenn und Aber, dann ist es der Tod. Also wieso nicht darüber sprechen?


Was denken Sie über unser Verhältnis zum Tod?


Wenn damit unsere Gesellschaft gemeint ist, dann bin ich überzeugt, dass wir ihn zu sehr ausgrenzen. Die meisten Menschen möchten nicht darüber sprechen weil sie Angst davor haben. Das ist schade und auch realitätsfremd. Der Tod gehört zum Leben, ob wir wollen oder nicht. Wenn wir beginnen, darüber zu sprechen, schwindet die Angst. Das alleine sollte schon ein Grund sein, das Thema in unseren Alltag einzuschliessen. Es hilft auch, dass wir dann nicht zu sehr überrascht werden, wenn wir in Kontakt mit dem Tod kommen, z.B. weil unsere Grosseltern oder Eltern sterben. Wir wissen dann, was das bedeutet und vielleicht auch, was zu tun ist. Zudem wird auch die Trauerverarbeitung einfacher, wenn wir bereits im Vorfeld über den Tod gesprochen haben.


Haben Sie einen Rat an die Menschen, wie sie dem Tod begegnen könnten?


So früh wie möglich über den Tod sprechen, auch bereits mit kleinen Kindern. So wird er nicht aus dem Leben ausgeschlossen und wir geben ihm so die Chance, dass er zu etwas normalem wird – was er ja auch ist.

Neue Ausgabe Mitte Mai

Um Leben und Tod – Triage in Zeiten von Corona

Ein Beitrag des Verfassungsrechtlers Prof. Dr. Dr. Tade Spranger


Die aktuelle Corona-Krise stellt nicht nur das gesellschaftliche Leben und das gesamtgesellschaftliche Miteinander auf den Kopf, sie bringt auch zahllose rechtliche Herausforderungen mit sich, deren Aufarbeitung wohl noch Jahre in Anspruch nehmen wird. Wer einen Blick ins Grundgesetz wagt, wird feststellen, dass nahezu keines der im ersten Abschnitt des Grundgesetzes genannten Menschenrechte unbeschädigt durch die Krise kommt. Die Notstandsgesetze, die 1968 zu bundesweiten Protesten geführt haben, waren auf den Punkt gebracht ein Klacks im Vergleich zu dem, was nunmehr innerhalb weniger Tage zumeist auf dem Verordnungswege durchgesetzt worden ist.

Umso irritierender mutet es an, wenn der aktuell zu „kreativer Gesetzgebung“ durchaus bereite Staat in anderen krisenbedingten Notfallsituation beharrlich schweigt. Zu diesen Bereichen, in denen es gesetzgeberisch merkwürdig still ist, gehört zweifellos die sogenannte Triage.

 

Der Begriff der Triage leitet sich vom französischen Wort „trier“ ab, das „aussuchen“ oder „auslesen“ bedeutet und die Situation bezeichnet, dass bei unerwartet hohem Aufkommen an Patienten und objektiv unzureichenden Ressourcen medizinische Leistungen priorisiert werden müssen. Mit Blick auf die Corona-Krise wurde und wird hier vor allem die Frage erörtert, anhand welcher Kriterien intensivmedizinische Ressourcen zugeteilt werden sollen. Es würde zu weit führen, vorliegend alle denkbaren Triage-Konstellationen vorzustellen. Zur Verdeutlichung der Bandbreite der drohenden Probleme genügt der Hinweis auf die Fälle der sogenannten Triage bei Ex-ante-Konkurrenz einerseits und Triage bei Ex-post-Konkurrenz andererseits: Während es im erstgenannten Fall darum geht, vorab eine zu große Zahl an Patienten auf quantitativ unzureichende Beatmungsplätze zu verteilen, steht in der zweiten Konstellation die Entscheidung an, die bereits stattfindende lebenserhaltende Behandlung eines Patienten zu beenden, um mit dem dafür erforderlichen medizinischen Gerät das Leben eines anderen Patienten (mit besserer Prognose) zu retten.

Diese Entscheidung über Leben und Tod delegiert der Staat aktuell auf die medizinischen Fachgesellschaften: Unter Federführung der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv-und Notfallmedizin (DIVI) und unter Mitwirkung von sechs weiteren Fachgesellschaften und Einrichtungen wurde am 25.03.2020 ein Papier mit dem Titel Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie - Klinisch-ethische Empfehlungen veröffentlicht, das zwar laufend überarbeitet werden soll, aber gleichwohl derzeit den medizinischen status quo darstellt.

Es kann kaum bestritten werden, dass sich die zuständigen Ärzte in den befürchteten Szenarien kaum zu ermessenden Konflikten ausgesetzt sehen, die zu medizinischen, ethischen, seelischen, aber auch rechtlichen Problemen führen. Vor diesem Hintergrund ist zunächst einmal jede Handreichung hilfreich, die wohlüberlegte, begründete, transparente und einheitliche Entscheidungskriterien bietet. Gleichwohl besteht bei jeder Handlungsempfehlung eben auch das Risiko einer zu schematischen und unreflektierten Befolgung. Gerade in katastrophenartigen Krisen- und Drucksituationen besteht die Gefahr, dass die entsprechenden Handreichungen ohne Ansehung des Einzelfalls „abgearbeitet“ werden. Nicht zuletzt vor diesem Hintergrund haben verschiedene Patientenrechte- und Behindertenorganisationen die DIVI-Empfehlungen teils deutlich kritisiert, weil viele Menschen mit Behinderung aufgrund der dort aufgestellten Kriterien eine „schlechte Erfolgsaussicht“ aufweisen – was sodann bei der Entscheidung über die Aufnahme auf die Intensivstation negativ gewichtet werden würde.

Kritikwürdig ist in diesem Zusammenhang aber vor allem, dass sich staatlicherseits keine wie auch immer geartete Vorgabe findet. Kaum nachvollziehbar ist dieses Schweigen vor allem angesichts des sogenannten Wesentlichkeitsgrundsatzes: In ständiger Rechtsprechung führt das Bundesverfassungsgericht seit Jahrzehnten aus, dass der parlamentarische Gesetzgeber verpflichtet ist, „wesentliche, für die Grundrechtsverwirklichung maßgebliche Regelungen selbst zu treffen und nicht anderen Normgebern oder der Exekutive zu überlassen“ (siehe etwa BVerfGE 147, 253 ff.). Was insoweit „wesentlich“ ist und was nicht, entscheidet sich vor allem im Lichte der Grundrechte. Hier zeigt sich, dass das über Art. 2 Abs. 2 GG geschützte Recht auf Leben neben der in Art. 1 Abs. 1 GG genannten Menschenwürde zu den „Kardinalgrundrechten“ des Grundgesetzes zählt. Beide Berechtigungen eint, dass sich hier der Staat nicht nur etwaiger Eingriffe zu enthalten, sondern sich vielmehr aktiv schützend vor diese Grundrechte zu stellen hat.

Man kann sich des Eindrucks nicht erwehren, dass der Staat dieser Pflicht aktuell nicht einmal ansatzweise nachkommt und sich schlicht und ergreifend hinter medizinischen Fachgesellschaften versteckt. Diese Feigheit ist rechtsstaatlich nicht hinnehmbar. Der Deutsche Ethikrat weist in seiner Ad-hoc-Empfehlung Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise vom 27. März 2020 daher zu Recht auf die Dimension der negativen Effekte einer solchen staatlichen Untätigkeit hin: „Der Staat darf menschliches Leben nicht bewerten, und deshalb auch nicht vorschreiben, welches Leben in einer Konfliktsituation vorrangig zu retten ist. Selbst in Ausnahmezeiten eines flächendeckenden und katastrophalen Notstands hat er nicht nur die Pflicht, möglichst viele Menschenleben zu retten, sondern auch und vor allem die Grundlagen der Rechtsordnung zu garantieren. (…) Auch in Katastrophenzeiten hat der Staat die Fundamente der Rechtsordnung zu sichern.  Weniger noch als selbst zahlreiche tragische Entscheidungen in Lebens- und Sterbensnotfällen könnten Staat und Gesellschaft eine Erosion dieser Fundamente ertragen.“ (S. 4 der Ad-hoc-Stellungnahme).

In der Tat wäre es weder praktikabel noch verfassungskonform, wenn staatlicherseits konkrete Entscheidungen zugunsten oder zu Lasten einzelner Patienten vorgenommen werden würden. Geboten und verfassungsrechtlich gefordert ist es jedoch, dass der Staat selbst Entscheidungskriterien entwickelt und bereitstellt, die den betroffenen Patienten und den handelnden Ärzten gleichermaßen ein größtmögliches Maß an Rechtssicherheit und Grundrechtsschutz vermitteln.

Tade Spranger ist Jurist. Er ist außerplanmäßiger Professor an der Rechts- und Staatswissenschaftlichen Fakultät der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, Rechtsanwalt und Leiter eines Zentrums zur Regulierung der modernen Lebenswissenschaften.


Montagsinterview: Dr. Dirk Pörschmann

Dr. Pörschmann ist Geschäftsführer der Arbeitsgemeinschaft Friedhof und Denkmal und Leiter des Museums für Sepulkralkultur in Kassel.


Foto: Anja Köhne
Foto: Anja Köhne

Was haben Sie mit dem Tod zu tun?


Wie jeder Mensch werde ich sterben, wie jeder Mensch möchte ich leben. Seit Januar 2018 darf ich als Geschäftsführer der Arbeitsgemeinschaft Friedhof und Denkmal e.V. das einzigartige Museum für Sepulkralkultur in Kassel leiten.


Wie sind Sie zu diesem Thema gekommen?


Als ich die Ausschreibung der Stelle sah, ahnte ich, dass dieser Ort für meine berufliche wie auch persönliche Entwicklung große Potenziale bietet. Bisher wurden meine Erwartungen nicht enttäuscht. In unserem Museum stirbt natürlich niemand, doch wir zeigen anhand von Exponaten der Dauerausstellung, regelmäßigen Sonderausstellungen und vielen Veranstaltungsformaten (vom Kindergeburtstag über Lesungen, Konzerten oder wissenschaftliche Tagungen) die umfassende und alte Kultur rund um die menschliche Endlichkeit.


Was macht der Tod mit Ihrem Leben?


Das Bewusstsein über unsere Endlichkeit hat die Sepulkralkultur und auch die Religionen geschaffen. „Wohin gehen die Toten?“ haben sich schon unsere ältesten Ahnen gefragt. „Wie können wir auch nach dem Tod geliebter Menschen unsere Fürsorge für sie zeigen?“ Unser Todesbewusstsein bietet uns die großartige Möglichkeit, das Leben zu verstehen und es lebendig zu leben und nicht nur zu erleben. Das ist die tägliche Übung, der ich mich stelle: Im Bewusstsein des Todes leben. Heute Sinnvolles für meine Lieben, die Gesellschaft und damit mich tun, gerade weil morgen schon alles vorbei sein kann. Der Tod macht das Leben zum Wertvollsten, was Menschen besitzen – doch eben nur für eine kostbare Zeit.


Was denken Sie über unser Verhältnis zum Tod?


Im Alltag wird der Tod meist verleugnet, denn er scheint unseren Drang zu stören, uns unverwundbar, uns sogar „unendlich“ denken und spüren zu wollen. Die Versuchungen der Marktwirtschaft mit ihren kapitalistischen Ausuferungen sind allgegenwärtig. Das Altern, Krankheiten oder Unfälle sind Hinweise auf unser Ende. Es sind Zeichen, die uns verstehen helfen, dass wir verletzlich und endlich sind, und dass uns kein neues Smartphone, Auto, Haus und auch keine Kreuzfahrt davor bewahren können. Verlusterfahrungen mahnen uns, jeden Tag neu anzunehmen und zu gestalten. Die Corona-Pandemie macht uns dies überdeutlich. Ganze Gesellschaften erkennen wie sonst nur in Kriegen oder bei Naturkatastrophen, dass Menschen einander brauchen, weil sie verletzlich sind. Das Verhältnis zum Tod ist ein durch und durch ambivalentes: Ich will nicht sterben, doch zugleich weiß ich, dass meine Endlichkeit, also das Bewusstsein über mein Sterben und meinen Tod das Glück des Momentes erzeugen können: Jetzt fühle ich mich im Schreiben lebendig. Jetzt spüre ich das Glück, das dieser Frühlingstag schenkt. Jetzt bin ich ganz im Moment. Das Lebensglück gibt es nur im Jetzt, und ohne das Jenseits gibt es kein Hier.


Haben Sie einen Rat an die Menschen, wie sie dem Tod begegnen könnten?


Nein, ich möchte nicht als Ratgeber für solch einen individuellen Prozess agieren. Jeder Mensch wird seinen eigenen Weg finden müssen, dem Tod zu begegnen. Dies ist Teil unserer Biographie und unseres Seins. Wir können uns ein Leben lang darauf vorbereiten, und dennoch wissen wir nicht, was uns erwartet. Ich erlaube mir, den Philosophen Rainer Marten (geb. 1928) zu zitieren, der 2019 die folgenden Sätze in einem Essay zur Kunst des Bildhauers Stephan Balkenhol schrieb:
„Unser Leben ist nicht nur endlich, es braucht die Endlichkeit. Sie gehört auf belebendste Weise zum schöpferisch-fruchtbaren Ausleben des Lebens. Wie der Tod zum Leben gehört, so auch zum Fest des Lebens: als das Fest seiner Vollendung. Versteht sich der Tod so, dann zielen die Vanitasbilder ins Leere: Kein Tod macht ein gelebtes Leben zu einem vergeblich gelebten.“

Corona - Sprechen wir über Ethik und Gerechtigkeit

Interview Dr. Matthias Thöns, Facharzt für Anästhesiologie Notfall-, Schmerz- und Palliativmedizin


Dr. Thöns, wir müssen mal was fragen: Hauptsächlich ältere Menschen sterben an und mit Corona. Man redet über die Anzahl von Intensiv- und Beatmungsplätzen. Das sind genau die Themen, die in der Palliativmedizin seit Jahren besprochen werden. Wo ist der palliative Gedanke im Moment?

Wenn man ehrlich ist, dann ist Covid-19 keine intensivmedizinische Erkrankung. Es sind im Schnitt über 80jährige Patienten schwer betroffen, die in den allermeisten Fällen multimorbid, also mehrfach erkrankt sind. Die bekommen durch dieses Virus eine Lungenentzündung und die ist dann tödlich. Den Großteil der Betroffenen hat schon immer die Palliativversorgung behandelt. Früher nannte man die Lungenentzündung am Ende des Lebens den Freund des alten Menschen. Und jetzt geht man her, diagnostiziert die Corona-Infektion und macht daraus einen Intensivfall und kann die Patienten natürlich trotzdem nicht retten. Die sind einfach zu schwer krank.


An der Beatmung starben in China 97 Prozent der Patienten, 3 Prozent, eher die Jüngeren, konnte man retten. Wir machen jetzt hier eine intensivmedizinische Supervorsorge, kaufen teure Geräte, machen Wochenendkurse für medizinisches Personal für eine Gruppe, die das in den meisten Fällen gar nicht will.


Das sind heftige Aussagen, die dem Angstmodus widersprechen, der alle umtreibt. Äußern Sie sich so öffentlich?

 

Ja, ich habe gerade mit Dr. Sitte von der Deutschen PalliativStiftung einen Artikel bei bibliomed platziert und ich bin drauf und dran, eine Presserunde zu machen. Es ärgert mich maßlos, dass die Denke der Bevölkerung und der Politik weltweit in die falsche Richtung geht. Was wir hier machen, verstößt gegen jedes ethische Prinzip.

 

Es gibt vier Prinzipien der Ethik in der Medizin. Erstens: Wir müssen Menschen wunschgemäß behandeln. Wir wissen, dass 91 Prozent der über 75jährigen keine intensivmedizinische Behandlung bei schweren Erkrankungen mit der Gefahr folgender Schwerbehinderung wollen.  Genau das ist aber Covid-19. 97 Prozent sterben und bei den 3 Prozent Überlebenden besteht eine 90-prozentige Wahrscheinlichkeit, dass die dann schwer behindert sind. Dieser erste Punkt wird missachtet, wir behandeln Menschen gegen ihren Willen.


Zweitens: Wir müssen als Ärzte dem Patienten guttun. Drittens:  Wir dürfen dem Patienten nicht schaden. Mehr nutzen, als schaden. In einer Situation, wo ich 97 Prozent Sterbefälle an Beatmungsgeräten habe, eine leidvolle Therapie über zwei bis drei Wochen dem Patienten zumute und die, die überleben, kommen in einen Zustand, den sie nicht wollen. Da ist deutlich mehr Schaden entstanden als Nutzen.

 

Das vierte Prinzip ist Gerechtigkeit. Es wird immer gesagt, über Gerechtigkeit darf nicht gesprochen werden. Die Ressourcen müssen zur Verfügung gestellt werden. Punkt. Es gibt aber mehrere Faktoren der Gerechtigkeit: Da ist einmal die Gerechtigkeit, wenn ein unrettbarer 80-jähriger Patient beatmet in einem Bett liegt, dass die 30-jährige junge Mutter nach einem Verkehrsunfall keinen Beatmungsplatz hat und stirbt. Das ist die eine Sache. Aber es gibt noch einen anderen Faktor der Gerechtigkeit. Wir wissen aus Spanien, dass 12 Prozent des Medizinpersonals sich im Moment infizieren. In China waren es 3,4 Prozent, die waren anfangs noch gut geschützt. In Italien waren es 9 Prozent. Wir wissen, dass bei Atemwegsprozeduren, wie Intubieren, Absaugen, oder Bronchoskopien die Infektionen zu Stande kommen. Die ganzen Maßnahmen, bei denen wir den Virus in die Luft tragen, sind hoch infektiös. Und wir können uns im Moment in Deutschland nicht ausreichend schützen. Nicht nur, weil das Material fehlt, sondern weil die höchste Stufe des Schutzes, die FFP3-Masken auch noch zu 5 Prozent undicht sind. Man merkt das daran, dass z.B. die Brille beschlägt, wenn man die Maske trägt.


Wir haben also unzureichend Personalschutz und behandeln damit Patienten, die nicht rettbar sind. In Italien sind 69 Kollegen und Kolleginnen gestorben, das sind nur die Ärzte. Das werden hunderte Schwester und Pfleger sein, die gar nicht genannt werden. Ist das gerecht, dass wir Menschen aussichtslos beatmen und damit gesunde Menschen einer schweren Gesundheitsgefahr aussetzen?

Was wäre die Lösung in Ihren Augen?


Wie wir es immer gemacht haben. Die Lungenentzündung am Ende eines Lebens bei einem vielfach Erkrankten gehört nicht auf die Intensivstation. Die müssen palliativmedizinisch behandelt werden. Man muss die Atemnot lindern, das kann man mit Morphium gut machen. Und genau das geschieht auf vielen Intensivstationen nicht. In einer kürzlichen Untersuchung erhielten nur 0,6 Prozent der Intensivpatienten Palliativversorgung. In Italien wurden die Menschen, die in der Triage durch die Lücke gefallen sind, in die Nebenräume geschoben und mussten dann einsam und ohne Verwandte ersticken. Und das kommt auch auf uns zu. Wir werden bei gleichbleibender Dynamik und wenn uns das besser werdende Wetter nicht rettet ca. 300.000 Intensivfälle innerhalb von zwei Monaten bekommen, bei 30.000 Betten, die jeweils 2-3 Wochen dann besetzt wären. Das kann nicht funktionieren. Ich bin froh, dass die Intensivmediziner sich dazu bereits kluge Gedanken gemacht haben und sinnvolle Verteilungsregeln aufgestellt haben.

Dann wäre die Lösung, dass man die alten, multimorbiden Patienten diagnostiziert und zu Hause lässt?


Genau, und durch ein kleines Team palliativ betreut. Es gibt Menschen, die haben einen sehr starken Lebenswillen, die können auch mit einem Sauerstoffkonzentrator zu Hause überleben. Und natürlich sollen die wenigen, die Beatmung nach Aufklärung wollen dann auch auf die Intensivstation. Ich rate immer dazu, sich viel auf den Bauch zu legen. Aber Beatmung rettet die wenigsten. Im Pflegeheim kann man Stationen für Covid-Betroffene machen und diese palliativ betreuen.

Was treibt die Entscheider an, den eingeschlagenen Weg zu gehen?


Ich denke, die sind im Panikmodus. Weltweit wird das so vorgelebt. Und mich macht so traurig, was da noch kommen wird. Im Moment klagen die Krankenhäuser, weil die Betten leer sind. Sie haben ganz viele Beatmungsgeräte frei. Was wird da passieren? Als erstes werden in 14 Tagen uralte Menschen in die Klinik gebracht werden. Da giert doch mancher Geschäftsführer schon darauf, das Gerät anzuschalten und Umsatz zu machen. Wir werden in 14 Tagen die Stationen voll haben mit nicht-rettbaren, multimorbiden Alten. Und wenn die dann an den Geräten sind, stellt sich die Frage, wer die wieder ausschaltet. Das ist doch dann ein Tötungsdelikt. Die Indikation wurde ja gestellt und wenn man das Gerät dann ausschaltet, kann man doch nicht einfach sagen, die Indikation wäre nicht mehr da, nur weil man das Bett benötigt. Wir kommen in eine wahnsinnige ethische Katastrophe, auf Grund von Geldgier.


Was wäre Ihre Empfehlung für die gesamte Bevölkerung?

 

Ich plädiere dafür Masken zu tragen und sich an die Empfehlungen zu halten. Denn natürlich sind nicht nur Sterbende betroffen und zu viele Fälle auf einmal – auch bei denen wo Intensivmedizin Sinn macht und gewollt ist -  führen in die Krise. Deshalb müssen wir die Ausbreitung verlangsamen. Aber wir brauchen eine Exit-Strategie, um aus der Isolierung wieder raus zu kommen. Die hat ja auch Folgen, über die wir jetzt gar nicht gesprochen haben.

 

Dr. Thöns, wir danken Ihnen für das Gespräch.

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